PROVVEDITORATO AGLI STUDI DI CASERTA

	          Dichiarazione sostitutiva di atti di notorietà resa ai sensi dell’art. 4, Legge n° 15 del 4.1.1968 e degli artt. 2 c.1 e 3 c.1 del D.P.R. n° 403/98

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 4 della legge 15/68 e degli artt. 2 comma 1 e 3 comma 1 del D.P.R. 403/98, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero:

 di essere nato/a a __________________________________________________________ il _____/_____/________

 di essere residente in ____________________________________________________________________________

 di prestare servizio in qualità di _______________________________ presso _______________________________

 i seguenti fatti, stati o qualità personali di diretta conoscenza dell’interessato (anche riguardanti altri soggetti): 

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 altro _________________________________________________________________________________________

_______________________, _____/____/_____
		(luogo e data)
									Firma del dichiarante

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Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della dichiarazione 

AVVERTENZA: Le dichiarazioni mendaci, la falsita’ negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia.