PROVVEDITORATO AGLI STUDI DI CASERTA

Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’art. 2, Legge n° 15 del 4.1.1968 e dell’art. 1 c. 1 del D.P.R. n° 403/98

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 2 della legge 15/68 e dall’art. 1 comma 1 del D.P.R. 403/98, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero:

 di essere nato a ___________________________________________________________ il _____/_____/________

 di essere residente in ____________________________________________________________________________

 di essere cittadino _______________________________________________________________________________

 di godere dei diritti politici

 di essere (celibe, nubile, coniugato con, vedovo di, separato, divorziato) _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 che il figlio di nome _____________________________________ è nato a ________________ il ____/____/_____

 che la famiglia convivente è composta da :

COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	RELAZIONE DI PARENTELA	

			

			

			

 che il ______________________________________________________________________ (nome e grado di parentela) 

     è deceduto a _______________________________________________________________ il _____/_____/_______

 di essere nella seguente posizione circa gli obblighi militari ______________________________________________

 di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:

_________________________________________ conseguito il ________________ presso ______________________

_________________________________________ conseguito il ________________ presso ______________________

_________________________________________ conseguito il ________________ presso ______________________

 di aver superato il/i concorso/i _____________________________________________________________________

     riportando la seguente valutazione _________________________________________________________________

 di svolgere il/la seguente lavoro/professione __________________________________________________________

 di essere iscritto nell’albo dei ______________________________________________________________________

 di avere il seguente Codice Fiscale o Partita IVA ______________________________________________________

 di essere in possesso delle seguenti qualifiche professionali, titoli di specializzazione, di abilitazione, di formazione, 

    di aggiornamento, di qualificazione tecnica: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di avere sostenuto i seguenti esami universitari e di stato:  _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 di avere la seguente situazione reddituale: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 il suo stato di disoccupazione ______________________________________________________________________

 la qualità di pensionato e categoria di pensione, di studente, di casalinga, di legale rappresentante di persone fisiche,  

    giuridiche, di tutore, di curatore e simili:  ____________________________________________________________

 di essere iscritto presso le seguenti associazioni o formazioni sociali  ______________________________________

 i seguenti dati contenuti nel registro dello stato civile e a sua diretta conoscenza:  ____________________________

________________________________________________________________________________________________

 altro _________________________________________________________________________________________

_______________________, _____/____/_____
		(luogo e data)
									Firma del dichiarante

						           ____________________________________________

AVVERTENZA: Le dichiarazioni mendaci, la falsita’ negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia.