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(Istituzione Scolastica)

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
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OGGETTO: DOMANDA DI PERMESSO BREVE

_l_ sottoscritt_ __________________________________________ in servizio nel plesso di ___________________________ nell'a.s. ____________ in qualità di ___________________________________________ a tempo indeterminato/determinato

C H I E D E

la concessione di un permesso breve ai sensi dell'art. 22 del C.C.N.L. per il giorno _________________ dalle ore ____________ alle ore ________________.

Durante il permesso _l_ sottoscritt_ sarà sostituit_ dall'Ins. ______________________________________________________________________
che si firma in calce per accettazione.

Modalità del recupero:	giorno	______________
	dalle ore	______________	alle ore __________
	attività	______________

D I CH I A R A

che il permesso richiesto non supera la metà dell'orario giornaliero individuale di servizio.

Data, _________________

N.B.: Nel corso dell'anno il limite per la concessione corrisponde al rispettivo orario settimanale di insegnamento.

	FIRMA	FIRMA
DELL'INSEGNANTE RICHIEDENTE	DELL'INSEGNANTE CHE SOSTITUISCE

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VISTO: Si concede

IL DIRIGENTE SCOLASTICO
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