Al Provveditore agli Studi
di..................................
(tramite il Capo d’Istituto)

..l.. sottoscritt.. ................................................................ nato a ...................................... il .................... (qualifica o profilo professionale) ........................................... classe di concorso ............................................ (tipo di posto ......................................), in servizio presso ................................................................................ titolare presso ...................................................................................................................................................... 
C H I E D E
la trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale con decorrenza....................., secondo la seguente tipologia (contrassegnata con una crocetta):
 tempo parziale orizzontale (su tutti i giorni lavorativi) per n. ......... ore
 tempo parziale verticale per n. ..... giorni (su almeno tre giorni alla settimana) per n. ......... ore.

A tal fine dichiara quanto segue:
1.	 di avere un’anzianità complessiva di servizio di ruolo e non di ruolo è quella risultante dall’unita dichiarazione (All. A);
2.	 di essere in possesso dei seguenti titoli di precedenza (di seguito elencati e contrassegnati con una freccetta), previsti dall’art. 7, comma 4, del Decreto pres. Consiglio dei Ministri n. 117/89, ulteriormente integrato dall’art. 1 comma 64 della legge 662/1996, in ordine di priorità:
(contrassegnare con una freccetta le sole situazioni possedute)
a)	 portatore di handicap o di invalidità riconosciuta ai sensi della normativa sulle assunzioni obbligatorie: a documentazione vedere l’unita dichiarazione All. B;
b)	 persone a carico per le quali è riconosciuto l’assegno di accompagnamento di cui alla legge 11 febbraio 1980, n. 18: a documentazione vedere l’unita dichiarazione All. B;
c)	 familiari a carico portatori di handicap o soggetti a fenomeni di tossico-dipendenza, alcolismo cronico o grave debilitazione psicofisica: vedere l’unito certificato della A.S.L. o delle preesistenti commissioni provinciali;
d)	 figli di età inferiore a quella prescritta per la frequenza della scuola dell’obbligo: a documentazione vedere l’unita dichiarazione All. B;
e)	 familiari che assistono persone portatrici di handicap non inferiore al 70 %, malati di mente, anziani non autosufficienti, genitori con n. ...... figli minori (sottolineare la situazione che interessa): a documentazione vedere l’unita dichiarazione All. B;
f)	 aver superato i sessanta anni di età ovvero aver compiuto venticinque anni di servizio (sottolineare la situazione che interessa): a documentazione vedere l’unita dichiarazione All. B;
g)	 esistenza di motivate esigenze di studio, come da unita documentazione.
..l.. sottoscritt..., in caso di trasferimento o passaggio, si impegna a far rettificare i dati relativi alla sede di titolarità e/o alla classe di concorso ed a confermare la domanda di tempo parziale.

Allega alla presente i seguenti atti, sopra menzionati:
a)	 Allegato A: dichiarazione circa l’anzianità di servizio complessiva;
b)	 Allegato B (eventuale): dichiarazione circa il possesso di titoli di precedenza;
c)	 Le seguenti certificazioni (eventuali) circa le situazioni indicate al punto c) di cui sopra, o circa le esigenze di studio indicate al punto d) di cui sopra.

............................. (data) ............................
									In fede
							.................................................................

(intestazione della scuola)

Assunta al protocollo della scuola al n. .......... in data ............... Si compone di istanza più n. ....... allegati.
									Il Preside/Il Direttore Didattico

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE DI ANZIANITÀ DI SERVIZIO POSSEDUTA AI FINI DELL’ISTANZA DI PART-TIME
(resa ai sensi della legge 4/1/1968 art. 15)

..l.. sottoscritt.. ................................................................ nato a ...................................... il ..................... (qualifica o profilo professionale) ........................................... classe di concorso ............................................ (tipo di posto ......................................), in servizio presso ................................................................................ titolare presso ...................................................................................................................................................... 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ

di possedere la seguente anzianità di servizio ai fini della valutazione dell’istanza di trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale:

	Anzianità servizio di ruolo

	Decorrenza giuridica della nomina in ruolo dal ..........................

	Anzianità servizio non di ruolo riconosciuta o riconoscibile ai fini della progressione di carriera

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	Per un totale di aa. .......... mm. .......... gg. ..........

(data) ................................						In fede ...............................................

_______________________________________________________________________________________

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE TITOLI DI PRECEDENZA, UTILI AI  FINI DELL’ISTANZA DI PART-TIME
(resa ai sensi della legge 4/1/1968 art. 15)

..l.. sottoscritt.. ................................................................ nato a ...................................... il .................... (qualifica o profilo professionale) ........................................... classe di concorso ............................................ (tipo di posto ......................................), in servizio presso ................................................................................ titolare presso ...................................................................................................................................................... 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ

di possedere i seguenti titoli di preferenza utili ai fini della valutazione dell’istanza di trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale:
1.	.........................................................................................................................................................................
2.	.........................................................................................................................................................................
3.	.........................................................................................................................................................................
4.	.........................................................................................................................................................................
5.	.........................................................................................................................................................................

(data) ................................						In fede ..............................................